|  | | | | | | | | | | | | Thema des Monats August/September 2003: Je früher desto besser: Neue Wege zur Diagnose der Rheumatoiden Arthritis!(Patientenversion) | | | |
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Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine der häufigsten entzündlichen Gelenkerkrankungen überhaupt: Allein in Deutschland leiden daran rund 800.000 bis 1.000.000 Menschen. Die Erkrankung verläuft in der Regel chronisch-schleichend, mitunter schreitet sie auch schubweise fort. In den meisten Fällen führt sie zu einer Zerstörung von Knorpel und angrenzenden Knochen. Bei mehr als 70 Prozent aller RA-Patienten sind die Schäden (Erosionen) zwei Jahre nach Krankheitsbeginn so groß, dass sie sich durch eine Röntgenaufnahme nachweisen lassen.
Um die Krankheit aufzuhalten, muss sie frühzeitig erkannt und so bald wie möglich mit einer antirheumatischen Basistherapie (DMARD) behandelt werden. Das Problem dabei ist jedoch: Gerade im Anfangsstadium der Krankheit ist es schwer, eine eindeutige Diagnose zu stellen. Denn auf dem Röntgenbild ist zunächst meist noch keine Veränderung zu erkennen. Bis die ersten knöchernen Schäden sichtbar werden, bleibt der Befund daher eine Verdachtsdiagnose. Ausgerechnet in der frühen Phase der Erkrankung, in der nach heutigem Wissen die Chancen für eine erfolgreiche Behandlung am größten sind, stehen bisher keine Verfahren zur Verfügung, mit denen sich bereits erste Krankheitszeichen nachweisen und der weitere Verlauf individuell für jeden einzelnen Patienten vorhersagen lassen. Zwar macht sich die RA in der Regel auf mehrfache Weise bemerkbar: Mit Morgensteifigkeit der Finger- und Handgelenke, die mehr als 30 Minuten anhält, mit Querdruckschmerz der Fingergrund- oder auch der Zehengrundgelenke. Weitere Anzeichen sind die Unfähigkeit, die Faust ganz zu schließen, verminderte Kraft sowie Weichteilschwellungen etwa an den Händen. All diese Symptome sind jedoch unspezifisch. Keines davon beweist, dass es sich tatsächlich um RA handelt.
Mit Hilfe spezieller Röntgenuntersuchungen sowie einer Reihe neuerer bildgebender Methoden ist es Ärzten jedoch inzwischen möglich, krankhafte Veränderungen bei RA früher sichtbar zu machen als zuvor. So weiß man heute beispielsweise, dass sich Erosionen an bestimmten Gelenken (beispielsweise an den Füßen) früher nachweisen lassen als an anderen (etwa an den Fingergrundgelenken). Um solche Frühzeichen zu erkennen, das gilt heute als "Goldstandard" in der RA-Diagnostik, sollten Ärzte daher heute generell bei Patienten mit Verdacht auf RA am Anfang und später auch im Verlauf der gesicherten Diagnose Röntgenaufnahmen sowohl von den Händen als auch den Füßen machen.
Neuere bildgebende Verfahren wie Ultraschall (Sonographie) und die so genannte Magnetresonanztomographie (MRT), die Schichtbilder zum Beispiel vom Inneren der Gelenke liefert, haben erhebliche Vorteile gegenüber der Röntgendiagnostik: Beide Techniken sind nicht nur schonend für den Patienten (keine Strahlenbelastung). Sie ermöglichen auch eine räumliche Darstellung der betroffenen Gelenke und geben damit Aufschlüsse über entzündliche Veränderungen der umgebenden Weichteile (zum Beispiel Sehnen und Muskeln), die schon in einem frühen Stadium der RA Hinweise auf die Krankheit liefern können. Das ist umso mehr hilfreich, wenn der Arzt die Veränderungen (wie etwa ein Gelenkerguss in der Hüfte) nicht ertasten oder nicht eindeutig identifizieren kann.
Die Sonographie erleichtert damit auch die Abgrenzung der RA von anderen Krankheitsbildern, die teilweise zu ähnlichen Symptomen führen. Mit Hilfe hochfrequenter Schallköpfe ist es sogar möglich, per Ultraschall Erosionen nachzuweisen. Aufgrund der vergleichsweise einfachen Handhabung eignet sich die Sonographie darüber hinaus gut für die klinische Routine: Sie kann jederzeit zur kurzfristigen Verlaufskontrolle eingesetzt werden. Allerdings hängt die Aussagekraft der Untersuchung maßgeblich von den Fähigkeiten und der Erfahrung des untersuchenden Arztes ab.
Noch präzisere Bilder vom Inneren der Gelenke liefert die Magnetresonanztomographie. Dadurch, dass sie kontrastreiche Schnittbilder von den umgebenden Weichteilen in vielen verschiedenen Ebenen liefert, werden Veränderungen wie Gelenkflüssigkeit und Entzündungen der Kapsel, der Sehnen(scheiden), der Bänder, des Knorpels, sowie Sehnenrisse und -schäden erkennbar, die im konventionellen Röntgenbild verborgen bleiben. Aufgrund ihrer hohen Empfindlichkeit für knöcherne Veränderungen und entzündliche Weichteilveränderungen, gewinnt die MRT für die Frühdiagnostik der RA zunehmend an Bedeutung. So hat sich in ersten Langzeitbeobachtungen im Rahmen von Therapiestudien mit DMARD gezeigt, dass sich der Effekt bestimmter Medikamente auf die Gelenkschleimhaut mit Hilfe der MRT direkt messen lässt: Je stärker diese im MRT-Bild geschwollen war, desto gravierender war auch Entzündung. Die Aufnahmen erlauben daher womöglich auch eine zuverlässige Vorhersage darüber, ob es im weiteren Krankheitsverlauf zu Schäden am Knochen kommen wird. Darauf deuten auch neuere Studienergebnisse von MRT-Studien hin, in denen die Patienten in einem frühen Stadium der Krankheit untersucht worden waren. Demnach lässt sich bei 67 Prozent der Patienten, deren Defekte später auch im Röntgenbild sichtbar wurden, der Verlauf der Krankheit korrekt voraussagen. Umgekehrt hatten die Ärzte anhand des MRT aber auch 86 Prozent der Betroffenen richtig identifiziert, die später keine schweren Schäden entwickelten. Für beide Verlaufsarten hat eine zuverlässige Prognose entscheidende Folgen für die Therapie: Denn je aggressiver die Krankheit fortschreitet, desto intensiver muss auch behandelt werden. Vielen jener Patienten, die weniger stark betroffen sind, könnten die Ärzte jedoch einen Teil der Medikamente - und damit auch der Nebenwirkungen - ersparen. Ein gravierender Nachteil der MRT: Sie ist nicht nur aufwändig, sondern auch teuer.
Doch es sind nicht nur bildgebende Verfahren, mit denen Ärzte heutzutage erste Anzeichen einer beginnenden rheumatoiden Arthritis aufspüren. Auch im Blut finden sich oftmals etliche Hinweise darauf, dass die Krankheit bereits eingesetzt hat. Um diese nachzuweisen, setzen Mediziner seit längerem Tests wie etwa die Messung der Blutsenkungsgeschwindigkeit oder die Bestimmung der Konzentration des so genannten C-reaktiven Proteins ein. Doch all diese ‚Marker', wie Fachleute solche Indikatoren nennen, helfen lediglich herauszufinden, ob im Körper eine Entzündung vorliegt. Wo und warum das Immunsystem aktiv geworden, lässt sich damit jedoch nicht ermitteln. Seit vielen Jahren weiß man, dass es im Blut von RA-Patienten bestimmte Moleküle (so genannte Rheumafaktoren) gibt, die charakteristisch für die RA sind und bei rund 60 bis 80 Prozent aller Betroffenen zu finden sind. Die Bestimmung des Rheumafaktors RF hilft Medizinern nicht nur, die RA von anderen Krankheitsbildern zu unterscheiden. Sie ermöglicht es häufig auch, den weiteren Verlauf der Erkrankung vorherzusagen.
Ist die Konzentration des jeweiligen RF bereits beim ersten Auftreten klinischer Symptome sehr hoch, so spricht vieles dafür, dass es sich tatsächlich um eine beginnende RA handelt. Bei niedrigen RF-Werten jedoch warnen Experten vor einer voreiligen Rheuma-Diagnose. Schließlich haben auch bei vier bis acht Prozent aller Gesunden beispielsweise IgM-RF im Blut. Zudem weiß man, dass die Blutkonzentration der RF mit dem Alter ansteigt. Und nicht zuletzt bildet der Körper auch im Verlauf anderer Krankheiten wie etwa Hepatitis B und C oder Infektionen mit dem Epstein-Barr-Virus sowie bei anderen Autoimmunkrankheiten (Systemischer Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom, Sklerodermie etc.) IgM-RF.
Neben den Blutwerten kann auch das Erbgut Indizien liefern. So haben beispielsweise Menschen mit einer bestimmten Genvariante des Gewebeantigens HLA, dem so genannten HLA-DR4, ein sechsfach höheres Risiko, an RA zu erkranken, als andere Patienten. Allerdings findet sich dieses Erbmerkmal auch bei rund einem Viertel aller Gesunden. Die Aussagekraft des HLA-DR4-Gentests für die RA-Diagnose ist daher eher gering. Anders dagegen bei dem Antigen HLA-DRB1*. Diese Genvariante ist bei früh diagnostizierten RA-Patienten signifikant häufiger nachzuweisen als bei Menschen ohne Rheuma.
Wesentlich zur Frühdiagnostik der RA anhand von Blutuntersuchungen hat hingegen die Erkenntnis beigetragen, dass sich bei 40 bis 60 Prozent aller RA-Patienten im Blut Antikörper nachweisen lassen, die sich gegen körpereigene Moleküle in der Haut richten. Dieses epidermale Filaggrin ist ein Protein, das die Keratinfäden im Hautgewebe miteinander verbindet. Wie sich gezeigt hat, kommt in Filaggrin eine seltene Aminosäure namens Citrullin vor. Das Immunsystem von RA-Patienten scheint bevorzugt Antikörper gegen ein spezielles Eiweiß zu bilden, das an Citrullin gekoppelt ist (cyklisches citrulliniertes Peptid, kurz CCP). Der Labortest für CCP hat eine Sicherheit von 97 Prozent, Patienten mit diesem Antikörper zu identifizieren.
Diese Antikörper treten zudem sehr früh im Verlauf der Erkrankung auf und haben einen hohen prognostischen Wert: Patienten mit Anti-CCP-Antikörpern entwickeln signifikant mehr radiologisch nachweisbare Gelenkschäden als Patienten ohne Anti-CCP-Antikörper im Blut. Der Test auf Antikörper gegen CCP ist dabei einer Untersuchung der klassischen Rheumafaktoren überlegen. Beide Verfahren sind zwar gleich empfindlich. Der CCP-Test ist jedoch genauer: Rund 80 Prozent aller Patienten, bei denen er einen positiven RA-Befund anzeigt, sind tatsächlich daran erkrankt; bei den Patienten mit positivem RF dagegen sind es nur 62 Prozent. Antikörper gegen CCP sind bereits im Frühstadium der Erkrankung bei 79 Prozent der Patienten nachweisbar. Testverfahren zur quantitativen Bestimmung von Autoantikörpern gegen CCP sind seit geraumer Zeit auf dem Markt.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Einsatz empfindlicher Techniken wie Ultraschalluntersuchung und der MRT sowie die Entwicklung spezifischer Marker im Blut, darunter das CCP, zum einen die Diagnose einer beginnenden RA verbessert. Zum anderen eröffnen sich mit dem Einsatz dieser Verfahren aber auch neue Chancen für die Aufklärung der Krankheitsursachen, für die Frühdiagnostik und die Verlaufskontrolle der RA. Ob diese Verfahren jedoch tatsächlich die Erwartungen erfüllen und letzten Endes auch zu einer gezielteren und effektiveren Behandlung der Patienten führen, werden Langzeit-Studien erst noch zeigen müssen. |
Datum: 15.12.2003 14:23:00 |
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