Differenzialdiagnose der akuten Arthritis

Inhalte:

• Zusammenfassung
• Einleitung
• Definition und Ethiologie
• Anamnese und klinische Untersuchung
• Klinische Untersuchung
• Laboruntersuchungen
• Gelenkpunktion
• Apparative Diagnostik
• Arthronsonographie
• Skelettszintigraphie
• Magnetresonanztomographie
• Arthroskopie
• Beispiele akuter Arthritiden
• Infektarthritiden
• Rheumatoide Arthritis
• Morbus Still
• Rheumatisches Fieber
• Seronegative Spondylarthritiden
• Reaktive Arthritis
• Lyme-Arthritis
• Reiter-Syndrom
• Morbus Bechterew
• Psoriasisarthritis
• Arthritiden bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
• Loefgren-Syndrom
• Arthritiden bei Kollagenosen und Vaskulitiden
• Arthritiden bei Stoffwechselerkrankungen
• Arthrose

Zusammenfassung

Die akute Arthritis kann die erste Manifestation einer Reihe von Gelenkerkrankungen sein. An den behandelnden Arzt stellt sie hohe Anforderungen in der Differenzialdiagnostik. Bei Verdacht auf Erstmanifestation einer rheumatologisch-entzündlichen Gelenkerkrankung sollte der Patient einem spezialisierten Arzt zur Verifizierung der Diagnose zugewiesen werden, um möglichst frühzeitig eine adäquate Therapie einzuleiten. Zunächst sollte die Ursache des Gelenkschmerzes verifiziert werden. Dafür sind die Anamnese und klinische Untersuchung wegweisend und für die weiteren Untersuchungen bedeutend. Die Untersuchung eines Gelenkergusses ist häufig notwendig, um eine definitive Diagnose stellen zu können. Blutteste alleine reichen für eine Diagnose häufig nicht aus und sollten durch radiologische Untersuchungen komplettiert werden.


Einleitung

Die akute Arthritis ist ein häufiges Symptom in der klinischen Praxis. Wegen ihres akuten Auftretens und der schmerzhaften Symptomatik erfordert sie ein schnelles Handeln. Die Diagnostik und Differenzialdiagnostik stellt hohe Anforderungen an den behandelnden Arzt, da die Arthritis das Leitsymptom unterschiedlicher Erkrankungsbilder sein kann.

Die wichtigsten Schritte in der Differenzialdiagnostik sind die sorgfältige Erhebung der Anamnese und des klinischen Befundes. Lokalbefund, Verteilungsmuster der Arthritis und extraartikuläre Symptomatik erlauben oft bereits eine differenzialdiagnostische Einordnung.

In der weiteren Diagnostik mit Einsatz der bildgebenden Verfahren ist unverändert die konventionelle Röntgendiagnostik die Methode der Wahl. Spezialuntersuchungen, wie Computer- und Kernspintomographie, bleiben im Bereich des Achsenskeletts besonderen Fragestellungen vorbehalten.
Für die differentialdiagnostische Einordnung von Gelenkbeschwerden spielen vor allem Autoantikörpernachweise (Rheumafaktoren, antinukleäre oder antizytoplasmatische Antikörper), immungenetische Bestimmungen (z.B. HLA-B-27) oder die Untersuchung von Synovialflüssigkeit eine wichtige Rolle. Für die Beurteilung der Aktivität einer rheumatischen Erkrankung und damit zur Therapiesteuerung stehen dagegen meist unspezifische Entzündungsparameter (z.B. CRP, BSG, Komplementfaktoren) im Vordergrund.

Pathogenetisch können der akuten Arthritis Infektionen, Autoimmunerkrankungen, degenerative Prozesse, aber auch metabolische Veränderungen zugrunde liegen. Eine klare Zuordnung der Arthritis in der Diagnostik erleichtert die Einleitung einer optimalen Therapie, um Spätschäden am Gelenk zu verhindern.

Definition und Ethiologie

Die Arthritis ist ein unspezifisches Symptom und kann bei unterschiedlichen Erkrankungen auftreten. Bei der Arthritis kommt es zur Entzündung der Gelenkinnenhaut (Synovitis). In Abhängigkeit von der Anzahl der betroffenen Gelenke werden die Arthritiden unterteilt in:

- Monarthritis (nur ein Gelenk befallen)
- Oligoarthritis (weniger als fünf Gelenke)
- Polyarthritis (mehr als drei Gelenke)

Die Arthritiden können in entzündliche und nicht-entzündliche Gelenkerkrankungen unterteilt werden. Zu den entzündlichen Erkrankungen zählen die infektreaktiven (z.B. im Rahmen von Infektionen mit Neisseria gonorhoea, Mycobacterium tuberculosis, Staphylokokken, Borrelia burgdorferi, Chlamydien, Yersinien), kristall-induzierte Gelenkerkrankungen (Gicht), autoimmunologische Gelenkprozesse (Rheumatoide Arthritis, SLE) und Spondylarthropathien (Psoriasis arthritis, M. Bechterew, reaktive Arthritis). Sie stellen sich mit den klassischen Kardinalsymptomen Dolor, Calor, Rubor und Schwellung dar. Die akute Arthritis unterscheidet sich von der chronischen Arthritis durch eine Erkrankungsdauer von maximal sechs Wochen. 

Vor allem der Gichtanfall, die Chondrokalzinose, die akute Sarkoidose (Loefgren-Syndrom, s.u.) sowie die infektreaktiven Arthritiden können innerhalb von Stunden zu Gelenkschmerzen und -schwellungen führen. Von diesem akuten Erkrankungsbeginn ist der subakute mit einem Krankheitsbeginn von Tagen zu unterscheiden. Dazu zählen der Morbus Reiter, einige Kollagenosen (z.B. Systemischer Lupus Erythematodes) und die Juvenile Arthritis.

Nicht-entzündliche Gelenkschmerzen kommen vor allem nach traumatischen Ereignissen und als Ausdruck degenerativer Veränderungen (Arthrose) vor.

Differenzialdiagnostisch müssen von den Arthritiden die sogenannten Arthropathien abgegrenzt werden, die vor allem beim Weichteilrheumatismus (Tendovaginitis, Fibromyalgie) oder beim neuropathischen Schmerz (Tabes dorsalis, Diabetes mellitus) vorkommen.


Anamnese und klinische Untersuchung

Die Anamnese und klinische Untersuchung führen in 80 % der Fälle bereits zu einer Diagnose, obwohl die bildgebende Diagnostik und die Laboruntersuchungen große Fortschritte zu verzeichnen haben. Neben der allgemeinen Anamnese sollten hier gezielte Fragen zur Gelenkerkrankung erfolgen. (Morgensteifigkeit der Gelenke, Verteilungsmuster der Arthritis, Ruheschmerzen, vorangegangene Infektionen, etc.).


Klinische Untersuchung

Neben der klinischen körperlichen Untersuchung und Erhebung des Lokalbefundes sollte ein ausführlicher Gelenkstatus einschließlich der Wirbelsäulenuntersuchung erfolgen. Gerade wichtige Begleitbefunde an der Haut, den Schleimhäuten, den Augen und groborientierend-neurologische Befunde können eine klinische Diagnose verifizieren.


Laboruntersuchungen

Häufig kann bei akuten Arthritiden die Diagnose bereits anhand des klinischen Bildes gestellt werden, die durch Laboruntersuchungen unterstützt wird. Kann die Arthritis nicht klar zugeordnet werden, sind jedoch spezielle Laboruntersuchungen erforderlich und oftmals weiterführend (z.B. Borreliendiagnostik).

Zur Diagnostik und Differenzialdiagnostik akuter Arthritiden stehen uns verschiedene Laborparameter zur Verfügung. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) zeigt im Allgemeinen eine gute Übereinstimmung mit der klinisch festgestellten, entzündlichen Aktivität einer Erkrankung. Ebenso verläuft die Konzentration des C-reaktiven Proteins (CRP) in guter und reproduzierbarer Korrelation dazu. Allerdings kann bei einer Lyme-Borreliose das CRP negativ und die Blutsenkungsgeschwindigkeit niedrig sein. Die zusätzliche Bestimmung spezieller Autoantikörper (z.B. der Rheumafaktor, antinukleäre Antikörper, anti-citrullinisierte Peptide) sind von differenzialdiagnostischer Bedeutung.
Spezifische Bestimmung bei Verdacht auf eine reaktive Arthritis (z.B. gegen Yersinien, Chlamydien, Shigellen etc.) können nur im Rahmen einer Verlaufskontrolle bewertet werden, da diese Enterobacteriacae ubiquitär innerhalb der Bevölkerung vorkommen.


Gelenkpunktion

Die Gelenkpunktion kommt bei unklaren Gelenkergüssen zur Diagnostik der Synovialflüssigkeit zum Einsatz.  Bei Verdacht auf eine septische Arthritis sollte die Gelenkpunktion im Rahmen einer Notfallbehandlung sofort erfolgen.

Die gewonnene Synovialflüssigkeit kann makroskopisch und mikroskopisch beurteilt und zur serologischen, bakteriologischen, zytologischen und Immundiagnostik verwendet werden. Ein hämorrhagischer Erguss bietet den Hinweis auf ein Trauma bzw. kann auch bei einer villo-nodulösen Synovialitis vorkommen. Ein trüber Erguss kommt bei infektiösen und entzündlichen Prozessen und ein klarer Erguss als Reizerguss bei Arthrose vor.


Apparative Diagnostik

Konventionelles Röntgen
In der Gelenkdiagnostik ist das konventionelle Röntgen des betroffenen Gelenkes in zwei Ebenen am meisten verbreitet. Im Einzelfall können differenzialdiagnostisch Funktionsaufnahmen des Gelenkes erforderlich sein (z.B. Beurteilung des Dens axis bei entzündlichen Veränderungen des atlantoaxialen Gelenkes). Die Röntgenaufnahmen sollten aus differenzialdiagnostischen Überlegungen symmetrisch erfolgen, zudem ist ein Seitenvergleich von diagnostischer Bedeutung. Frühveränderungen sind mit der Röntgenaufnahme in aller Regel, ausgenommen bei der septischen Arthritis, nicht nachweisbar.

Arthronsonographie
Die Sonographie der Gelenke stellt ein kostengünstiges, dynamisches Verfahren zum Nachweis von entzündlichen Weichteilveränderungen und Gelenkergüssen dar und hat sich als diagnostische Methode in der Rheumatologie etabliert. Mit hochauflösenden Schallköpfen ist auch die Beurteilung der kleinen Gelenke möglich, sollte aber nur von einem erfahrenen Untersucher durchgeführt werden. Neuere Studien konnten zeigen, dass mit Hilfe der Dopplersonographie zwischen aktivem und inaktivem Pannusgewebe differenziert werden kann. Es gibt auch Hinweise, dass sich die Sonographie als sensitive Nachweismethode früher Erosionen, die noch nicht im Röntgen darstellbar sind, eignet.

Skelettszintigraphie
Die Szintigraphie stellt ein hochsensitives Verfahren zur Darstellung entzündlicher Veränderungen dar, kann aber keine Erkrankungsbilder spezifizieren. Gerade in unklaren Fällen und zur Frühdiagnostik, wenn klinisch eine Differenzierung von Arthralgien und Arthritiden nicht sicher möglich ist, kommt dieses Verfahren zur Anwendung.

Magnetresonanztomographie
Bei der Magnetresonanztomographie handelt es sich um eine hochauflösende, detailgetreue Untersuchungsmethode, die sich zunehmend in der Frühdiagnostik von Gelenkveränderungen etabliert. Da dieses Verfahren sehr kostenintensiv ist, bleibt es speziellen Fragestellungen vorbehalten (Ausschluss Sakroiliits, destruktive rheumatologische Veränderungen der HWS).

Arthroskopie
Die Arthroskopie ist eine invasive Untersuchungsmethode, die eine Gelenkinspektion einschließlich der Biopsie und therapeutischer Maßnahmen ermöglicht.


Beispiele akuter Arthritiden

Infektarthritis
Die akute septische Arthritis stellt eine Notfallsituation dar, zeichnet sich klinisch durch ein gerötetes, überwärmtes, sehr schmerzhaftes Gelenk aus und wird oft von subfebrilen bis febrilen Temperaturen begleitet. Bei dieser Erkrankung sollte umgehend eine Gelenkpunktion zur Differenzialdiagnostik erfolgen. In 90 % der Fälle ist nur ein einziges Gelenk befallen, wobei Knie- und Hüftgelenk am häufigsten betroffen sind. Diese Form der Arthritis ist durch den Nachweis eines vermehrungsfähigen Erregers in der Gelenkflüssigkeit gekennzeichnet, zum einen durch eine direkte Verletzung oder zum anderen hämatogen durch eine Sepsis oder Bakteriämie in das Gelenk gelangen. Der häufigste Erreger der eitrigen Arthritis beim Erwachsenen ist der Staphylokokkus aureus mit 37 - 56 %. Erreger der Gruppe der gramnegativen Stäbchen sind mit 4 -17 % seltener nachzuweisen. Gonokokken sind in den neueren Untersuchungen mit 0,6 - 3 % weniger häufig. Bei Kindern sollte differenzialdiagnostisch an eine Infektion im Haemophilus influencae gedacht werden.

Viren können ebenfalls zu infektiösen und parainfektiösen Arthritiden führen. Dabei sind die häufigsten Viren Parvoviren, Hepatitis-B-Viren, Mumps- und Rötelnviren.


Rheumatoide Arthritis
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Gelenkerkrankung mit einer Prävalenz von 0,5 bis 1 %. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, wobei der Altersgipfel zwischen dem 35. und 55. Lebensjahr liegt. Frauen sind etwa drei- bis viermal häufiger betroffen.
Als fortschreitende und systemische Erkrankung geht die RA mit Schmerzen, Schwellungen, Gelenkdestruktionen und –deformitäten einher. Der Befall der Gelenke ist symmetrisch, wobei typischerweise initial die kleinen Finger-, Zehen- und Handgelenke betroffen sind. Je nach Schweregrad kommen extraartikuläre Manifestationen mit Befall der Haut, Gefäße und inneren Organe hinzu.

Die Erkrankung kann akut oder subakut auftreten. Die Patienten berichten über eine Morgensteifigkeit von mehr als 45 Minuten Dauer, die sich im Tagesverlauf bessert. Hinzu kommen Müdigkeit, subfebrile Temperaturen und ein allgemeines Krankheitsgefühl.

Laborchemisch finden sich am Krankheitsbeginn erhöhte Entzündungsparameter (CRP, BSG). Radiologische Veränderungen oder ein Rheumafaktor können im Frühstadium fehlen und treten häufig erst später auf. Beim konventionellen Röntgen sollten die Hände und Füße, wenn möglich auch in der zweiten Ebene dargestellt werden.
Die mit Agglutinationsmethoden nachweisbaren Rheumafaktoren sind typisch, jedoch nicht spezifisch für die RA. Rheumafaktoren sind Autoantikörper, die gegen das Fc-Fragment des IgG gerichtet sind. Bei 15 % der Patienten ist der Rheumafaktor nicht nachweisbar (seronegative RA). Ein neuerer Antikörpernachweis, der Nachweis anti-citrullinisierter Peptide (ACP), etabliert sich in seiner spezifischeren Aussagekraft für das Vorhandensein einer RA zunehmend in der Praxis.


Morbus Still
Der Morbus Still wird als eine Sonderform der RA diskutiert, die überwiegend im Kindes- und Jugendalter bis zum 35. Lebensjahr auftreten kann. Bei der Differenzialdiagnose akuter Arthritiden sollte auch an die Möglichkeit eines adulten Morbus Still-Syndroms gedacht werden, der sich in jedem Lebensalter manifestieren kann.

Hinweise auf einen Morbus Still findet man durch den relativ akuten bzw. subakuten Krankheitsbeginn mit Gelenkschwellungen, einem morbilliformen Exanthem und septischen Fieberschüben. Des Weiteren kann es zu einer Hepatosplenomegalie sowie multilokulären Lymphknotenvergrößerungen kommen. Das Krankheitsgefühl der Patienten ist sehr ausgeprägt. Auch hier finden sich laborchemisch Zeichen einer unspezifischen Entzündung, wobei sich Rheumafaktoren oder antinukleäre Antikörper nur selten nachweisen lassen.


Rheumatisches Fieber
Das rheumatische Fieber ist sehr selten und kommt häufig in der türkischen Bevölkerung vor. Zwei bis drei Wochen nach einem Streptokokkeninfekt (Tonsillitis, Pharyngitis) entwickelt sich erneut hohes Fieber mit Arthritiden, vor allem der großen Gelenke. Typisch ist ein rascher Wechsel der Gelenkmanifestationen. Andere Manifestationen sind die Chorea minor („Veitstanz“) und das Erythema marginatum.

Spätkomplikationen sind die Endokarditis, Myokarditis oder Perikarditis, die zu Herzklappenfehlern führen können. Ursache der Erkrankung ist eine Kreuzreaktion von Antikörpern gegen Streptokokkenantigenen gegen die Synovialis der Gelenke und anderen Geweben.

In laborchemischen Untersuchungen lassen sich eine Erhöhung des CRP, der BSG und Leukozyten nachweisen. Der Antistreptolysin-Titer ist ebenfalls erhöht, aber bei einer hohen Prävalenz von Infekten mit beta-hämolysierenden Streptokokkeninfekten sehr unspezifisch.


Seronegative Spondylarthritiden
Zu dieser Gruppe werden verschiedene Erkrankungsbilder zusammengefasst, die durch gemeinsame bzw. ähnliche klinische, laborchemische, genetische und radiologische Veränderungen gekennzeichnet sind. Die Erstmanifestation kann eine akute Arthritis sein. Typisch sind periphere, oft oligoartikuläre Arthritiden, Sakroiliitis, Beteiligung der Wirbelsäule und Sehnen (Tenovaginitis) bzw. der Sehnenansätze (Enthesitis) und ein gehäuftes Vorkommen von extraartikulären Manifestationsorten (Augen, Schleimhäute, Haut). Diese Erkrankung ist mit dem genetischen Merkmal HLA-B27 oft assoziiert, das aber auch fehlen kann. Ebenso kann der Rheumafaktor- und Autoantikörpernachweis negativ sein  (sog. seronegative Spondylarthritiden).

Die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew), die Psoriasisarthritis, die reaktive Arthritis, das Reiter-Syndrom und Arthritiden bei Darmerkrankungen werden dieser Gruppe zugeordnet.


Reaktive Arthritis
Die reaktive Arthritis ist durch eine asymmetrische Oligoarthritis gekennzeichnet, die 1 bis 4 Wochen nach einer extraartikulären Infektion auftritt. Es kann innerhalb von 1 bis 6 Wochen nach einer gastrointestinalen oder urogenitalen Infektion zu einer akuten Mon- oder Oligoarthritis mit Bevorzugung der unteren Extremität kommen. Der Lokalbefund kann einer septischen Arthritis entsprechen. Die Patienten zeigen allerdings selten systemische Infektzeichen. Durch immunhistochemische Nachweismethoden oder Immunfluoreszenz können Erregerantigene in der Synovialis oder Gelenkflüssigkeit nachgewiesen werden. Hintergrund dieser Erkrankung ist eine T-zellvermittelte Immunantwort.  In ca. 90 % der Erkrankungen liegt eine genetische Prädisposition zum HLA-B27 vor, weshalb die reaktiven Arthritiden auch den Spondylarthropathien zugeordnet werden. Der Ausschluss einer anderen Ursache der Arthritis ist hier der entscheidende Weg zur Diagnose. Serologische Testmethoden bieten nur bei signifikanten Titerveränderungen eine Hilfestellung, da die Prävalenz der Erregerantikörper sehr hoch ist. In Abhängigkeit der Primärerkrankung findet man bei urogenitalen Infektionen als Erreger Chlamydia trachomatis oder Gonokokken, bei Enteritiden Yersinia spp, Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Shigellen, nach Tonsilitis Streptokokken der Gruppe A und nach Zeckenstich und Erythema migrans Borrelia burgdorferi.


Lyme-Arthritis
Der Hauptüberträger der Lyme-Borreliose ist die Zecke der Klasse Ixodes, die weltweit und hauptsächlich in den gemäßigten Klimazonen vorkommt. Die Übertragung der Spirochäte Borrelia burgdorferi erfolgt durch einen Zeckenstich. Der Erreger bleibt nach dem Eindringen lange Zeit in der Haut nachweisbar, wobei die frühe Manifestation in Form eines Erythema migrans auf eine hämatogene Verbreitung der Borrelien zurückzuführen ist. Der Erreger persistiert in den Fibroblasten bzw. im Bindegewebe. Dadurch ist er  manchmal der Therapie schwer zugänglich und führt zu rezidivierenden Beschwerden, wie z.B. der Lyme-Arthritis.

Die Stadieneinteilung der Erkrankung beruht  darauf, wie viel Zeit seit dem Zeckenstich vergangen ist. Insgesamt werden drei Stadien der Erkrankung benannt:

Stadium I: lokale Infektion in Form eines Erythema migrans

Stadium II: frühe disseminierte Infektion, die sich Tage bis Monate nach dem Zeckenstich entwickeln kann. Typische Manifestationsorte sind das Herz (Perikarditis, transienter AV-Block) und das Nervensystem (Meningitis, Enzephalomyelitis, Encephalopathie). Häufig ist eine Manifestation der kranialen Nerven, vor allem des N. facialis. Weiterhin können in diesem Stadium rheumatologische Symptome auftreten, wie Arthralgien und Myalgien.

Stadium III: Unbehandelt erkranken 60 % der Patienten mit einem Erythema migrans durchschnittlich nach sechs Monaten an einer Arthritis. Hier handelt es sich um eine rezidivierende Mon- oder Oligoarthritis, vor allem an den großen Gelenken und Extremitäten. Weitere Manifestationen in diesem Stadium sind das Auge (Konjunktivitis, Uveitis), Neuritis, neurologische Erkrankungen (Encephalopathie, periphere Neuropathien, Leukoencephalitis) oder Hautmanifestationen in Form der Acrodermatitis chronica atrophicans.

Die Expositionsanamnese, das klinische Erkrankungsbild und der Nachweis positiver IgG-Antikörper gegen Borrelia burgdorferi führen in der Diagnostik oft weiter. Jedoch ist ein alleiniger positiver Antikörperbefund gegen IgG-Antikörper allein kein Beweis, so dass diese im Immunoblot zu bestätigen sind. Eine PCR-Diagnostik sollte nur in differenzialdiagnostisch unklaren Fällen durchgeführt werden. Durch eine adäquate antibiotische Therapie können 90 % der Patienten geheilt werden.


Reiter-Syndrom
Eine besondere Form der reaktiven Arthritis ist das Reiter-Syndrom, das sich sowohl nach urogenitialen als auch gastrointestinalen Infekten manifestieren kann. Die Symptomen-Trias Arthritis, Urethritis und Konjunktivitis wird als Morbus Reiter bezeichnet. Fehlt die Urethritis oder Konjunktivitis spricht man von einem „inkompletten Reiter-Syndrom“. Diese Erkrankung tritt häufig zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf. Manifestationsort sind bevorzugt die großen Gelenke der unteren Extremität in Form einer Mon- oder asymmetrischen Oligoarthritis. Es können aber auch Tenosynovitiden, Bursitiden oder eine Daktylitis vorkommen. Bei HLA-B27-positiven Patienten findet man oft auch eine Sakroiliitis, weshalb der Morbus Reiter auch zur Gruppe der Spondylarthritiden zugeordnet wird.

Die akuten Gelenkbeschwerden können 3 - 5 Monate andauern, von einer chronischen Verlaufsform wird bei einer Erkrankungsdauer von mehr als 12 Monaten gesprochen. Aufgrund der hohen Prävalenz gastrointestinaler und urogenitaler Infektionen ist eine Bestimmung der Serumantikörper nicht hilfreich und führt nur bei signifikanten Titerveränderungen weiter, so dass die Eigenanamnese und klinische Untersuchung ein Weg zur Diagnose darstellen.


Morbus Bechterew
Es handelt sich um eine chronisch-entzündliche, destruktiv-proliferative Erkrankung der Sakroiliakal- und Wirbelsäulengelenke. Die Erkrankung beginnt typischerweise zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr, wobei Männer 10 Mal häufiger betroffen sind als Frauen.

Es tritt in den frühen Morgenstunden ein tiefsitzender Rücken- oder Kreuzschmerz auf, der die Patienten zum Aufstehen zwingt. Der Schmerz bessert sich unter Bewegung. Zusätzlich können periphere Gelenkbeschwerden und Entzündungen der Sehnen und Sehnenansätze auftreten. Im Gegensatz zur RA ist der Gelenkbefall typischerweise asymmetrisch. Extraartikuläre Manifestation in Form einer Iridozyklitis des Auges oder einer Aortitis begleiten die Erkrankung.

Laborchemisch findet man erhöhte Entzündungsparameter, der Rheumafaktornachweis ist negativ. In 90 % der Fälle ist HLA-B27 nachweisbar. Radiologisch findet sich im Röntgenbild eine unscharfe Begrenzung der Ileosakralgelenke, die dann im MRT verifiziert werden sollte. Bei klinischem Verdacht sollte eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden, da Frühmanifestationen oft erst hier sichtbar werden. Bei der Durchführung einer dynamischen MRT-Untersuchung mit Kontrastmittelgabe kann zusätzlich eine Aussage zur Floridität der Sakroiliitis getätigt werden.


Psoriasisarthritis
Die Psoriasisarthritis manifestiert sich bei 10 % aller Patienten mit einer Psoriasis im Verlauf der Erkrankung. Gekennzeichnet ist die Erkrankung durch einen strahlenförmigen Befall der Fingergrund-, mittel- und –endgelenke, die auch als „Wurstfinger“ bezeichnet werden. Es können aber auch die Zehengelenke befallen sein. Des Weiteren findet sich häufig bei diesen Patienten eine Sakroiliitis. Die Haut über den entzündeten Gelenken ist derb und livide verfärbt. Seltener kommt eine Psoriasisarthritis ohne eine Hautmanifestation vor.

Radiologisch findet man sowohl destruktive als auch proliferative Veränderungen der Knochenstrukturen. Im Frühstadium zeigen sich sogenannte Periostproliferationen (sog. Protuberanzen) im Bereich der Interphalangen. Charakteristisch ist weiterhin der vertikale und horizontale Gelenkbefall der Finger- und Zehengelenke.

Laborchemisch lassen sich unspezifische Aktivitätszeichen wie eine erhöhte BSG oder ein erhöhtes CrP nachweisen. Rheumafaktoren oder antinukleäre Antikörper stellen sich nicht dar. Die Harnsäure ist häufig erhöht.


Arthritiden bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
Eine asymmetrische Gelenkmanifestation kann sowohl beim Morbus Crohn als auch bei der Colitis ulcerosa vorkommen. Eine Sonderform stellt der Morbus Whipple dar, der mit akuten Arthritiden und mesenterialen Lymphadenopathien einhergeht.


Loefgren-Syndrom
Das Loefgren-Syndrom ist eine Form der akuten Sarkoidose und durch eine akute symmetrische Gelenkschwellung und Erythema nodosum bei Hiluslymphadenopathie gekennzeichnet.


Arthritiden bei Kollagenosen und Vaskulitiden
Bei diesen rheumatologischen Krankheitsbildern kann es ebenfalls im Verlauf zum Auftreten akuter Arthritiden kommen. Die Jaccoud-Arthritis ist eine Sonderform des systemischen Lupus erythematodes mit nicht-erosiven Gelenkveränderungen am Hand- und Fußskelett, aber durch Subluxationen gekennzeichnet ist. Richtungsweisend zur Diagnose sind nachweisbare Immunphänomene, Antikörper und zirkulierende Immunkomplexe.


Arthritiden bei Stoffwechselerkrankungen
Bei erhöhter Zufuhr von Purinen und erhöhtem Alkoholkonsum, vor allem Bier, kann es zu einem akuten Gichtanfall kommen. Ursache ist die Hemmung der Xanthinoxidase, die zu einem vermehrten Ausfallen der Harnsäure führt. Bevorzugt lagern sich Harnsäurekristalle im Gelenkbereich ab. Diese Kristalle führen zu einer lokalen, sehr schmerzhaften akuten Entzündungsreaktion. Typischerweise ist  das Großzehengrundgelenk befallen. Seltener können auch andere Gelenke betroffen sein. Liegt ein genetischer Defekt der Xanthinoxidase vor, kann ein Gichtanfall auch bei normalen oder nur geringgradig erhöhten Harnsäurewerten auftreten.
Die Chondrokalzinose oder auch Pseudogicht ist durch den Ausfall von Kalziumpyrophosphatkristallen im Bereich der Gelenke gekennzeichnet. Hier zeigen sich in der konventionellen Röntgenaufnahme oft beeindruckende Kristallablagerungen periartikulär. In einer Gelenkpunktion lassen sich die Kristalle in einem weißlichen Punktat nachweisen.
Akute Arthritiden können auch bei selteneren Stoffwechselerkrankungen, wie Hämochromatose, Morbus Wilson, Amyloidose etc. auftreten.


Arthrose
Die Arthrose gehört zu den degenerativen Gelenkerkrankungen, die mit zunehmendem Alter ansteigen. Manifestationsort sind die großen Gelenke, die einer mechanischen Belastung ausgesetzt sind, aber auch die Fingermittel- (Bourchardarthrose) sowie die Endgelenke (Heberdenarthrose) können betroffen sein. Die Arthrose kann sich klinisch aktiviert in Form einer schmerzhaften Gelenkschwellung darstellen. Es zeigen sich laborchemisch  nur diskrete Entzündungsphänomene. Die Rheumafaktoren oder andere Antikörpernachweise sind in der Regel negativ.

Autorin:
Dr. med. Jacqueline Detert
Charité - Universitaetsmedizin Berlin
Medizinische Klinik m.S. Rheumatologie und Klinische Immunologie  
Berlin