M. Bechterew und verwandte Erkrankungen: die Spondylarthropathien

Die Spondylarthropathien (SpA) sind eine relativ häufige Erkrankungsgruppe und kommen etwa genauso oft vor wie die rheumatoide Arthritis (früher: chronische Polyarthritis). Im Verhältnis dazu ist es überrraschend, dass die Diagnose für diese Erkrankung immer noch sehr spät gestellt wird und es nur wenig etablierte, langfristig wirksame Behandlungen gibt. Zu den Spondylarthropathien zählen der Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis), die reaktive Arthritis nach einer vorausgegangenen bakteriellen Infektion des Magen-Darm-Trakts oder der ableitenden Harnwege, die Arthritis/Spondlyitis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) und die Arthritis/Spondylitis bei Psoriasis. Diesen Erkrankungen gemeinsam sind die Leitsymptome entzündlicher Rückenschmerz und/oder eine Arthritis der peripheren Gelenke. Typisch für die periphere Arthritis ist die Betonung der unteren Extremität (Kniegelenke, Sprunggelenke), das asymmetrische Gelenkmuster (oft nur ein Knie, nur manchmal beide Knie) und dass in der Regel nicht mehr als 4 Gelenke betroffen sind. Den SpA-Erkrankungen ist außerdem gemeinsam eine gehäufte Assoziation mit dem genetischen Marker HLA-B27 und sie können alle in einer ankylosierenden Spondylitis enden, vor allem wenn das HLA-B27 positiv ist. Von besonderem Interesse ist neuerdings auch die sogenannte undifferenzierte SpA, die nicht die Kriterien für eine definierte SpA erfüllt, trotzdem aber die für SpA typischen Symptome aufweist.

1. Was ist "entzündlicher" Rückenschmerz?

2. Klinisches Bild und Verlauf der ankylosierenden Spondylitis (M. Bechterew)

3. Diagnostik der ankylosierenden Spondylitis (M. Bechterew)

4. Undifferenzierte Spondylarthropathien (uSpA)

5. Konventionelle Therapien der Spondylarthropathien

6. Neue Therapieansätze bei Spondylarthropathien

7. Sind Antibiotika sinnvoll in der Therapie der reaktiven Arthritis?

8. HLA-B27 und das Risiko, krank zu werden?

Was ist "entzündlicher" Rückenschmerz?

Rückenschmerz ist ein sehr häufiges Symptom in der erwachsenen Bevölkerung. Erhebungen zufolge erleiden mindestens 70% aller Erwachsenen irgendwann in ihrem Leben Rückenschmerzen. Glücklicherweise ist bei der großen Mehrzahl dieser Fälle der Rückenschmerz von kurzer Dauer und verschwindet mehr oder weniger von selbst. Es gibt viele Ursachen für Rückenschmerzen, in etwa 5% der Fälle von Rückenschmerzen findet sich eine SpA als Ursache für die Rückenschmerzen. Der durch eine SpA verursachte Rückenschmerz wird als "entzündlicher" Rückenschmerz bezeichnet, da er auf Entzündungen im Bereich der Sakroiliakalgelenke (Sakroiliitis) und der Wirbelkörper (Spondylitis), Bandscheiben (Spondylodiscitis) oder kleinen Wirbelgelenke zurückzuführen ist. Der entzündliche Rückenschmerz fängt typischerweise "im Kreuz" oder in den Gesäßhälften an. Der Beginn der Rückenschmerzen ist in der Regel langsam und zieht sich über mehrere Monate hin. Die Rückenschmerzen sind besonders stark am Morgen, nach dem Aufstehen besteht häufig eine Steifigkeit des Rückens, die sich im Tagesverlauf bessert. Manche Patienten empfinden den Rückenschmerz nachts besonders stark, sie stehen dann aus dem Bett auf um umherzulaufen, was Ihnen eine Besserung verschafft. Generell bessern sich bei vielen Patienten die Rückenschmerzen durch körperliche Bewegung, aber nicht durch Ruhe oder Schonung. Manche Patienten berichten auch, dass abwechselnd die rechte und die linke Gesäßhälfte schmerzen.

2. Klinisches Bild und Verlauf der ankylosierenden Spondylitis

(Link zur SpA-Kohortenstudie). Die ankylosierende Spondylitis (AS; synonym: Morbus Bechterew) manifestiert sich in der Regel zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr. Die meisten Patienten leiden zunächst unter dem entzündlichen Rückenschmerz, den die AS verursacht, und der häufig im Gesäß/Kreuz beginnt. Im Verlauf von einigen Jahren kann es zu einer Mitbeteiligung der gesamten Wirbelsäule kommen, die zu einer Einsteifung der Wirbelsäule infolge von Verknöcherung von ehemals beweglichen kleinen Wirbelgelenken und Bändern führt. Bei einigen Patienten läßt der entzündliche Rückenschmerz nach einigen Jahren/Jahrzehnten nach, die dann teilweise erhebliche Beweglichkeitseinschränkung rückt in den Vordergrund der Beschwerden. Andere Patienten wiederum verspüren noch nach 30 Jahren Krankheitsdauer anhaltenden entzündlichen Rückenschmerz. Bei etwa 30% der Patienten mit AS kommt es zu einer bestimmten Form von Augenentzündung, der sogenannten anterioren Uveitis oder Iritis/Iridozylitis (Abb. 1). Diese äußert sich in plötzlich auftretenden Schmerzen, Rötung und Sehverschlechterung (Schleiersehen) des betroffenen Auges. Bei rechtzeitiger Behandlung durch den Augenarzt läßt sich die Uveitis gut behandeln, jedoch kommt es häufig zu Rezidiven, die dann auch zu dauerhaften Schäden führen können. Entzündungen von Sehnenansatzpunkten (Enthesitis) sind bei AS- und SpA-Patienten häufig, besonders an der Ferse (Abb. 2) und Fußsohle, aber auch im Bereich des Brustkorbs. Die typische asymmetrische Arthritis von Knie- oder Sprunggelenken kann bei AS ebenso wie bei anderen SpA auftreten (Abb. 3). Die Beteiligung anderer Organe wie Lunge oder Herz (Herzklappenfehler) ist sehr selten. Eine chronisch-entzündlichen Darmerkrankung findet sich bei etwa 6% der AS-Patienten.
Der Verlauf der AS variiert außerordentlich stark und ist für den einzelnen Patienten schwer vorherzusagen. Um Faktoren herauszufinden, die einen ungünstigen oder auch günstigen Verlauf bereits zu Krankheitsbeginn voraussagen, führen wir im Rahmen des Kompetenznetzes Rheuma derzeit unter Mitbeteiligung vieler Kliniken eine große bundesweite Beobachtungsstudie durch, in die Patienten mit kurzer Krankheitsdauer eingeschlossen werden. (Link zur SpA-Kohortenstudie). Das Abschätzen des Krankheitsverlaufes gewinnt an zunehmender Bedeutung, da in absehbarer Zeit wirksamere Therapien als bisher zu Verfügung stehen werden.

3. Diagnostik der ankylosierenden Spondylitis (M. Bechterew)

Um die Diagnosie ankylosierende Spondylitis (AS) zu stellen, bedarf es zweier Kriterien: 1. muß entweder entzündlicher Rückenschmerz oder eine eindeutige, AS-typische Bewegungseinschränkung der Wirbelsäulesäule oder des Brustkorbs vorliegen, 2. muß das Röntgenbild eindeutige entzündliche Veränderungen im Bereich der Sakroiliakalgelebke (mind. Sakroiliitis Grad II beidseits oder Grad III-IV unilateral) zeigen (Abb. 4). In späteren Stadien können andere Bereiche der Wirbelsäule betroffen sein, die in weit fortgeschrittenen Stadien an einen Bambusstab erinnern (Abb. 5). Die typischen Röntgenveränderungen sind zu Beginn des Rückenschmerzes allerdings häufig noch nicht vorhanden. Dies ist unter anderen auch ein Grund, warum heute noch durchschnittlich 7 Jahre vergehen, bis die Diagnose AS gestellt wird. Zeigt das Röntgenbild keine oder eine fragliche Sakroiliitis, kann nach etabierten Kriterien die Diagnose AS nicht gestellt werden. Dennoch kann durchaus eine Frühform der AS vorliegen, die als "undifferenzierte SpA" bezeichnet wird.

4. Undifferenzierte Spondylarthropathie (uSpA)

Liegt entzündlicher Rückenschmerz vor und das Röntgenbild des Beckens zeigt keine eindeutigen entzündlichen Veränderungen, kann es sich um eine sogenannte "undifferenzierte SpA" handeln. In dieser Situation ist es wichtig, dass der Arzt nach weiteren Symptomen oder Zeichen einer SpA fahndet, z.B. nach einer Enthesitis, einer bestimmten Form von Augenentzündung, nach der typischen Arthritis und versucht herauszufinden, ob in der Familie weitere Fälle von SpA vorkommen. Auch die Bestimmung des HLA-B27 kann hierbei hilfreich sein. In diesem Stadium sollte auch ein Rheumatologe eingeschaltet werden. Das Vorhandensein SpA-typischen Manifestationen/Symptomen in Zusammenhang mit entzündlichem Rückenschmerz erlaubt dann möglicherweise die Diagnose undifferenzierte SpA zu stellen. Andereseits hilft das Fehlen SpA-typischer Zeichen/Symtpome auch, eine SpA auszuschließen.
Es kann auch sinnvoll sein, ergänzende bildgebende Unteruchungen durchzuführen. Am empfindlichsten, leider auch am teuersten, ist die Kernspintomographie (MRT) der Sakroiliakalgelenke (Abb. 6). Um hier eine Entzündung zu erkennen, muß Kontrastmittel gegeben oder bestimmte Techniken zur Fettunterdrückung (z.B. Stir-Technik) angewandt werden, was leider in der alltäglichen Praxis nicht immer gemacht wird. Bei richtiger Anwendung jedoch ist die Kernspintomographie am geeignetsten, eine frühe Entzündung der Sakroiliakalgenke objektiv nachzuweisen. Nach den vorliegenden Daten liegen Sensitivität und Spezifität der MRT bei jeweils 90%. Die Computertomographie der Sakroiliakalgenke ist ebenfalls empfindlicher als das herkömmliche Röntgenbild, geht aber mit einer höheren Strahlenbelastung einher. Das Erkennen einer undifferenzierten SpA ist für Patienten und Ärzte von großer Bedeutung, da die undifferenzierte SpA einerseits eine häufige Erkrankung ist und andererseits nicht selten nach mehreren Jahren in eine AS übergeht. Eine undifferenzierte SpA kann auch vorliegen, wenn anstelle des entzündlichen Rückenschmerzes eine typische Arthritis oder Enthesitis bei gleichzeitig vorhandenen anderen SpA-typischen Zeichen das klinische Bild bestimmen.

5. Konventionelle Therapien der Spondylarthropathien

Glücklicherweise verlaufen nicht alle SpA chronisch. Die reaktive Arthritis, z.B. heilt bei 75% der Patienten innerhalb von 3-6 Monaten, bei 90% innerhalb eines Jahres vollständig aus. Auch die Arthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) ist nicht in jedem Fall eine chronische Arthritis, also ständig vorhanden, sondern korreliert bei vielen Patienten mit der Aktivität der Darmerkrankung. Die Therapie von chronischen Verläufen und insbesondere die Beteiligung der Wirbelsäule mit enzündlichem Rückenschmerz stellt den Arzt vor eine Herausforderung und kann für den Patienten unbefriedigend sein.
Die entzündungshemmenden Schmerzmittel (nicht-steroidale Antirheumatika [NSAR] wie z.B. Diclofenac oder Indometacin) führen bei der Mehrzahl der Patienten zu einer spürbaren Besserung der Beschwerden. Auch bei 2/3 der AS-Patienten bessert sich der entzündliche Rückenschmerz deutlich allein mit NSAR. Diese Medikamente können aber die Verknöcherung und die damit einhergehende Versteifung der Wirbelsäule nicht aufhalten. Die ergänzend durchgeführte Krankengymnastik ist sehr sinnvoll und führt auch zu einer spürbaren verbesserten Beweglichkeit, kann aber die Verknöcherung ebenfalls nicht aufhalten. Sogenannte Basistherapien (DMARD: disease modifying anti-rheumatic drugs), wie sie erfolgreich in der Therapie der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, wirken bei SpA leider weniger gut. Die größte Erfahrung und die besten Studiendaten liegen für das Sulfasalazin vor, dass gut auf die periphere Arthritis wirkt, kaum oder gar nicht jedoch auf die Wirbelsäulenbeteiligung. Sulfasalazin kann ferner die Häufigkeit von Uveitis senken. Zum Methotrexat gibt es einige kleinere klinische Studien, die insgesamt eine gewisse Wirksamkeit zeigen, zum Azathioprin und Leflunomid gibt es keine Studien, Erfahrungsberichte einzelner Ärzte ergaben gemischte Ergebnisse. Insgesamt sind die Therapieerfolge mit diesen Medikamenten (Ausnahme Sulfasalazin bei peripherer Arthritis) gerade in Bezug auf den entzündlichen Rückenschmerz enttäuschend. Eine häufig wirksame Behandlung der Sakroiliitis ist die Computertomographie (CT)-gesteuerte Injektion von Kortison direkt in das entzündete Kreuzbein-/Darmbeingelenk. Die Wirkung der Kortisoninjektion hält im Mittel fast 9 Monate an.

6. Neue Therapieansätze bei Spondylarthropathien

Große Hoffnung besteht im Einsatz sogenannter TNF-Blocker. Diese ebenfalls aus der Therapie der rheumatoiden Arthritis stammenden Medikamente (z.Z. Infliximab und Etanercept) haben in einer ersten Berliner Pilotstudie an 10 Patienten mit AS und dann in einer deutschen, bundesweiten, doppelt-blinden, Plazebo-kontrollierten Studie an 70 Patienten mit AS zu einer herausragenden Verbesserung von Schmerzen, Beweglichkeit, Entzündungszeichen und Lebensqualität geführt. Der Grad der Wirksamkeit von TNF-Blockern bei AS scheint den bei der rheumatoiden Arthritis sogar zu übertreffen. Auch bei anderen SpA scheinen die TNF-Blocker höchst wirksame Medikamente zu sein, wie andere europäischen Studien aus Belgien und Spanien gezeigt haben. An Nebenwirkungen wurden selten allergische Reaktionen, ein Fall von Lymphknotentuberkulose, ein Fall von allergischer Granulomatose der Lunge und ein Fall mit transienter Leukopenie beobachtet. Insgesamt scheint die Rate an Nebenwirkungen aber bei SpA-Patienten nicht höher zu sein als bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, bei der TNF-Blocker seit 5 Jahren erfolgreich eingesetzt werden. Die Therapie mit TNF-Blockern ist teuer und beläuft sich auf DM 30.000-50.000 pro Jahr. TNF-Blocker sind derzeit für die Therapie der AS / SpA noch nicht zugelassen. Wir erwarten jedoch, dass die Zulassung im Jahr 2002 erfolgen wird.
Ein weitere, vermutlich wirksame Therapie der AS ist die seit Oktober 2000 erneute Herstellung und Zulassung von Radiumchlorid (224SpondylAT). Diese, in den 50iger und 60iger Jahren als Thorium X applizierte radioaktive Substanz hat bei vielen Patienten zu einer anhaltenden Besserung der AS bei akzeptabler Strahlenbelastung geführt. In einer Nachbeobachtungsstudie von etwa 1500 Patienten war die Rate an Leukämien mit 0,8% bei den mit Radiumchlorid behandelten Patienten nur geringfügig höher als die Leukämierate (0,5%) von nicht mit Radiumchlorid behandelten AS-Patienten. Derzeit wird die Therapie mit Radiumchlorid nur bei schweren Verlaufsformen der AS mit Beteiligung der Wirbelsäule und bei Versagen anderer Therapien empfohlen. Die Behandlung erfolgt durch 10 wöchentlich von einem Nuklearmediziner verabreichten intravenösen Injektionen. Der endgültige Stellenwert dieser Therapie sollte in künftigen Studien noch überprüft werden.

7. Sind Antibiotika sinnvoll in der Therapie der reaktiven Arthritis

Eine reaktive Arthritis ist eine Arthritis, die üblicherweise ein paar Tage bis zu 4-6 Wochen im Anschluß an eine bakterielle Infektion des Gastrointestinaltraktes (Diarrhoe) oder des Urogenitaltraktes (Urethritis, Prostatitis oder Zervizitis) auftreten kann. Die Arthritis ist wie auch bei anderen SpA typischerweise eine Arthritis der unteren Extremität (Knie, Sprunggelenk), die zumeist einseitig auftritt und häufig nur wenige Gelenke befällt. Die Bakterien, die diese Form der Arthritis auslösen können, sind bekannt: Yersinien, Salmonellen, Shigellen oder Campylobacter verursachen die vorangehende Diarrhoe, Chlamydien sind für die vorangehende Entzündung des Urogenitaltraktes. Die Tatsache, dass Bestandteile dieser Bakterien im Gelenk nachweisbar sind, gab Anlaß zu untersuchen, ob Antibiotika in der Therapie der reaktiven Arthritis sinnvoll sind. Mehrere internationale Studien mit großen Patientenzahlen haben gezeigt, dass Antibiotika keinen Effekt auf die durch Darmerreger ausgelöste reaktive Arthritis haben, selbst wenn die Antibiotika über 3 Monate gegeben werden. Bei der durch Chlamydien ausgelösten reaktiven Arthritis waren die Ergebnisse nicht so eindeutig negativ. Hier laufen nun Untersuchungen, ob andere Antibiotika vielleicht effektiver sind. Wahrscheinlich spielen bei der reaktive Arthritis im Gelenk mehr immunologische Reaktionen auf die Bakterien (z.B. Kreuzraktionen mit Autoantigenen) und weniger die Bakterien selbst die entscheidende Rolle. Die Diagnose reaktive Arthritis sollte auf jeden Fall durch einen Rheumatologen erfolgen und es sollte versucht werden, Chlamydien im Morgenurin oder Harnröhrenabstrich nachzuweisen. Sollte der Nachweis positiv sein, sollten sowohl Patient als auich der Sexualpartner gleichzeitig antibiotisch behandelt werden, da es sonst zu einer erneuten Infektion kommen kann.

8. HLA-B27 und das Risiko, krank zu werden

HLA-Moleküle hat jeder Mensch auf der Oberfläche kernhaltiger Zellen. Diese HLA-Moleküle haben wichtige Funktionen in der Kommunikation zwischen den Zellen untereinander. Im Falle einer Infektion werden mittels HLA-Molekülen die Bakterien oder Viren den Immunzellen (Abwehrzellen) präsentiert, damit diese die Infektion wirksam bekämpfen können. HLA-B27 ist nur eines dieser vielen verschiedenen HLA-Moleküle, die ein Mensch besitzen kann. In Europa sind 6-13% aller Menschen positiv für HLA-B27 (in Berlin 9,3%). HLA-B27 zu besitzen ist also etwas durchaus Normales und macht für sich genommen nicht krank. Im Gegenteil, viele experimentelle Untersuchungen zeigten, dass z.B. das Influenza-Virus besonders gut bekämpft wird von Menschen, die HLA-B27 positiv sind.
Andererseits ist aber auffällig ist, dass überdurchschnittliche viele Patienten mit SpA positiv für HLA-B27 sind: etwa 90% der AS-Patienten und 40-70% der Patienten mit anderen SpA sind HLA-B27 positiv. Dennoch macht HLA-B27 allein keine Diagnose. Nur wenn andere SpA-typischen Symptome/Zeichen vorliegen, kann ein positiver HLA-B27 Befund die Wahrscheinlichkeit erhöhen, wirklich an einer SpA erkrankt zu sein. Welche Rolle HLA-B27 bei diesen Erkranungen spielt, ist noch ungeklärt. Wenn eine SpA vorliegt, hat der HLA-B27 positive Patient statistisch gesehen ein größeres Risiko, eine Wirbelsäulenbeteiligung mit entzündlichem Rückenschmerz und auch AS zu entwickeln. Ferner muß er mit einem eher chronischen und eher schwereren Krankheitsverlauf rechnen.
An AS sind etwa 0,1- 0,9% der allgemeinen Bevölkerung erkrankt. Geht man davon aus, dass 9% der Bevölkerung HLA-B27 positiv sind, erkranken von 100 HLA-B27 positiven Menschen lediglich 1 bis maximal 10 an einer AS.

Legende (zum Vergrössern der Bilder diese bitte anklicken):

	Abb.1: Akute Uveitis bei einem Patienten mit AS.
	Abb.2: Kernspintomographie (MRT) der Kreuzbein-/Darmbeingelenke eines Patienten mit normalem Röntgenbild. Das MRT zeigt eindeutig eine Entzündung im rechten Kreuzbein-/Darmbeingelenk (Sakroiliitis rechts).
	Abb.3: Entzündung des rechten Kniegelenkes (asymmetrische Arthritis).
	Abb.4: Röntgenaufnahme des Beckens mit eindeutiger Sakroiliitis beider Sakroiliakalgelenke (Kreuzbein-/Darmbeingelenke).
	Abb.5: Röntgenaufnahme der Wirbelsäule bei einem AS-Patienten mit langem Krankheitsverlauf. Die Entzündungen an den Wirbelkörpern führen zu einer Abrundung der seitlichen Wirbelkörperkonturen, so dass die Wirbelsäule an einen Bambusstab erinnert.
	Abb.6: Entzündung mit schmerzhafter Verdickung der rechten Achillessehne (Enthesitis).